الارتشاح البلوري Pleural Effusion

سنتعرف في هذا الموضوع على اسباب الارتشاح البلوري وكيفية علاجه.

– المرض: الارتشاح البلوري – الانسكاب البلوري – الانصباب الجنبي Pleural Effusion.

– التعريف بالمرض: هو تجمع للسوائل في الحيز الموجود بين طبقتي الغشاء البلوري (غشاء الجنبة) أكثر من الحد الطبيعي ( 10-20 مل ).

 

الارتشاح البلوري Pleural Effusion

 

.– أسباب المرض:

  1. النضح Exudate: ينتج عن أي سبب لالتهاب الغشاء البلوري، ( الالتهاب يؤدي إلى زيادة نفاذية الشعيرات الدموية للسوائل), أمثلة لتلك الأسباب:
    • العدوى: هو السبب الرئيسي لإلتهاب الغشاء البلوري النضحي. مثلة: الالتهاب الرئوي، خراج الرئة، السل، مرش نقص المناعة المكتسبة(إيدز)، خراج الكبد الأميبي.
    • الأورام: الأورام الثانوية (المنبثة) للغشاء البلوري  سرطان الغدد الليمفاوية، ورم المتوسطة للغشاء البلوري Pleural mesothelioma.
    • الجلطة (الإحتشاء) الرئوية أو القلبية.
    • المناعه: الذئبة الحمامية الشاملة, التهاب المفاصل الروماتويدي، ورم فاجنر الحبيبي.
    • الاشعاع.
  2. الرشح Transudate:
    • زيادة الضغط الهيدروستاتيكي hydrostatic pressure ينتج عن: فشل الجانب الايمن من القلب, أرتشاح الغشاء القلبي (الإنصباب التاموري)، جلطة الشريان الرئوي (الإنصمام الرئوي).
    • قلة الضغط الاسموزى الغروى oncotic pressure للدم: ينتج عن المتلازمة الكلوية nephrotic syndrome، التليف الكبدي.
    • انسداد أوعية الرئة الليمفاوية: زراعة الرئة.
  3. الدم Hemorrhagic: ارتشاح الصدر الدموي hemothorax في حالات اصابات الصدر، تمزق المرئ.

– الصورة السريرية (الإكلينيكية): تعتمد على:

  • معدل التراكم.
  • كمية الارتشاح البلوري.
  • السبب المستبطن (السبب الاصلي للمرض).
  • أعراض المرض:
    • غير مصحوب بأعراض: كمية صغيرة أو معدل تراكم بطئ.
    • ألم في الصدر: ألم يصعب توصيفه،أو موضعي غرزي في حالات الإلتهاب.
    • ضيق في التنفس.
    • كحة.
  • علامات المرض: ( تظهر إذا تجاوز السائل الجنبي 300 مل)
      • المعاينة Inspection:
        • شكل الصدر: بروز على أحد جانبي الصدر.
        • الحركة التنفسية: تقل على الناحية المصابة.
      • الجس Palpation:
        • القصبة الهوائية: تنحرف إلأى الناحية المقابلة في حالة الارتشاح البلوري الجسيم.
        • الإهتزازات الصوتية المحسوسة: تقل.
        • إيلام: في حالة التهاب الغشاء البلوري.
      • القرع الفحصي Percussion:
        • أصم Dullness ( غير رنان ) قد يصل إلى أصمي حجري على المنطقة المصابة.
        • علامة سكودياك Skodiac sign: فرط رنين قوي Hyperresonance في الجزي العلوي من الرئة فوق الارتشاح (الإنصباب) البلوري نتيجة انتفاخ الرئة التعويضي في ذلك الجزء.
        • مثلث جروكو Grocco’s triangle: اصمية اعلى الارتشاح (الإنصباب) البلوري مباشرة نتيجة انكماش الرئة في ذلك الجزء.
        • مثلث جارلاند Garland’s triangle: أصمية في الناحية المقابلة للارتشاح (الإنصباب) البلوري ناتجة عن تحرك المنصِف mediastinum من موضعه .
      • التسمع Auscultation:
        • صوت التنفس:
          • انخفاض أو غياب صوت التنفس.
          • ارتفاع الصوت اعلى الحافة العلوية للارتشاح (الإنصباب) البلوري نتيجة انكماش الرئة في ذلك الجزء ( مثلث جروكو).
        • أصوات إضافية: صوت احتكاك الغشاء البلوري في حال التهابه.

     

    الارتشاح البلوري Pleural Effusion2

     

    – الفحوصات: 

    • الإشعاعية:
      • أشعة إكس على الصدر:
        • علامات محددة توجد:
          • عتامة متجانسة تسد الزاوية الضلعية الحاجبية costophrenic angle ( حال تجاوز الإنصباب 500 مل ) ، ترتفع لتصل إلى الإبط وحتى تصل إلى العتامة الكلية لذلك الجانب الصدر بالكامل في حالات الارتشاح (الإنصباب) البلوري الجسيم.
          • الارتشاح (الإنصباب) البلوري المتكيس: عتامة على شكل حرف الدي D.
          • الارتشاح (الإنصباب) البلوري الشقي: عتامة متجانسة في مكان الشقوق.
        • العلامات الأشعية للسبب أمثلة: خراج الصدر، التهاب الرئة.
        • القصبة الهوائية: تنحرف إلى الجانب المقابل أو إلى نفس الجانب في حالات التليف.
      • الأشعة المقطعية: يمكن أن يميز قدر قليل جدا من السوائل حتى 10 مل.
      • السونار: يمكن أن تكتشف كمية السوائل حتى 200 مل, ويسهل بزل السائل, كما انه يكتشف الحواجز بين السائل البلوري.
    • البزل التشخيصي: يفضل اجراءه باستخدام السونار لتقليل المضاعفات 
      • التحليل البيوكيميائي:
        • للتفرقة بين النضح والرشح:
           

          النضح Exudate

          الرشح Transudate

           

          البروتين

          أكبر من

          أقل من

          3 جم/ديسيليتر

          نسبة البروتين في السائل البلوري/في الدم

          أكبر من

          أقل من

          0.5

          ل. د. ه LDH

          أكبر من

          أقل من

          200 وحدة دولية/لتر

          نسبة ل. د. ه LDH في السائل البلوري/في الدم

          أكبر من

          أقل من

          0.6

          الثقل النوعي Specific gravity

          أكبر من

          أقل من

          1016

          حسب معيار لايت Light’s criteria يتم تشخيص السائل البلوري على انه نضح exudate لو وجد به واحد من الخصائص المذكورة في الجول الذي بالاعلى ماعجا الخاصية الاخيرة الخاصة بالثقل النوعي.

        • اختبارات إضافية:
          • الأس الهيدروجيني PH للسائل البلوري: < 7.2 في حالة تقيح empyema الغشاء البلوري (الدبيلة: التجمع القيحي في الغشاء البلوري).
          • الجلوكوز: في حالة السل والسرطان (منخفض)، الأمراض الروماتزمية ( منخفض بشدة)
          • إنزيم الأميليز: يزداد في حالة إلتهاب البنكرياس (يتسبب في ارتشاح بلوري في الجهة اليسرى), وحالة ثقب المرئ.
          • صبغة دمية عالية heavy blood staining في حالات: ورم المتوسطة للغشاء البلوري Pleural mesothelioma, الجلطة الرئوية, السل.
          • الدهون: سائل لبني غني بالدهون في حالة الإنصباب الكيلوسي Chylous.
      • الفحص البكتيري: مزرعة للسائل البلوري لتحديد الميكروبات الهوائية واللا هوائية وزيل نيلسين ziehl neelsen في حالة السل.
      • الفحص الخلوي: لتحديد الخلايا الخبيثة، كرات الدم الحمراء والبيضاء.
    • فحص البلغم: اختبار مزرعة وحساسية.
    • التحليل الميكروسكوبي: لتحديد ماإذا كان مصدر نشوء العدوى من ممر الهواء العلوى أم السفلي.
    • الخزعة biopsy البلورية (اخذ عينة من الغشاء البلوري): لتشخيص الأورام الخبيثة والسل.
    • منظار الصدر.

     

    الارتشاح البلوري Pleural Effusion1

     

    – العلاج :

    • علاج السبب. مثال: إلتهاب الرئة, السل، خراج الرئة.
    • بزل السائل البلوري: لعلاج ضيق التنفس.
    • لصق طبقتي الغشاء البلوري: في حالات الأنصباب البلوري المتكرر.
    • الأنواع الخاصة من الارتشاح (الإنصباب) البلوري:

    إنصباب نظير الإلتهاب الرئوي

    • السبب الأكثر شيوعا للارتشاح (الإنصباب) البلوري النضحي هو إلتهاب الرئة ( 40% من الإلتهاب الرئوي البكتيري يصاحبه ارتشاح (إنصباب) بلوري)
    • يمكن أن تتفاقم لتصل إلى تقيح الغشاء البلوري (الدبيلة: التجمع القيحي في الغشاء البلوري)
    • لو وجد ان السائل البلوري معكر او صديدي يجب نزحه بوضع انبوب صدري Chest tube>
    • لو وجد ان الاس الهيدروجيني للسائل البلوري اقل من 7.2 في مرضى احتمالية العدوى البلورية بهم عالية يجب وضع انبوب صدري لهم

    الارتشاح البلوري السلي

    • الصورة الإلكينيكية:
      • سخونية، توعك، التهاب الغشاء البلوري المتكرر
      • الارتشاح البلوري قد يتبعه حدوث تليف الغشاء البلوري.
      • التقيح empyema السلي متميز بحدوث إلتصاقات وتكلسات.
      • يتبعه الإصابة بالسل الرئوي النشط.
    • الفحوصات:
      • نتائج مزرعة السائل البلوري غالبا سلبية، الخزعة biopsy البلورية وسيلة تشخيصية وتظهر الورم الحبيبي السلي في ثلثي المرضى.
    • العلاج:
      • الكيميائي وحده غير كافي نتيجة ضعف اختراق الأدوية المضادة للسل للأنسجة, ولذلك يجب نزحه بأنبوية صدرية والإزالة الجراحية للتقيح empyema المتكلس إذا لزم الأمر

    التقيح (الدبيلة) empyema

    • التعريف: تجمع الصديد في الفراغ بين الغشاء البلوري.
    • أسباب الحدوث: خراج الرئة، التهاب الرئة، السل.
    • الصورة الإكلينيكية:
      • الاعراض العامة لتسمم الدم.
      • الصورة الإكلينيكية للارتشاح البلوري.
      • يمكن أن يحدث مضاعفات كمتلازمة التقيح: التقيح مع الناسور القصبي البلوري (تعريف: وصلة بين الغشاء البلوري و القصبة الهوائية ينتج عنها كحة مع بصق.
    • البزل التشخيصي:
      • الرقم الهيدروجيني: 6,8
      • الجلوكوز: أقل من مستواه في الدم.
    • العلاج: مضادات حيوية مع نزح السوائل بالأنبوبة الصدرية

    الارتشاح البلوري  الخبيث

    • غالبا نتيجة ورم ثانوي يصل إلى الغشاء البلوري, نادرا مايكون السبب ورم في الغشاء البلوري أولي.
    • البزل التشخيصي: دموي، و تكون النتائج إيجابية في الفحص الخلوي.
    • يتكرر ويتجمع مرة اخرى بعد بزله

    ارتشاح الصدر الدموي (الصدر المدمي) hemothorax

    • يعرف بوجود كمية كبيرة من الدم في الفراغ بين الغشاء البلوري.
    • الأسباب:
      • خبطة في الصدر
      • علاجي المنشأ Iatrogenic: نتيجة تركيب قسطرة وريدية مركزية.
      • الارتشاح البلوري  الخبيث.
    • العلاج: النزح بالأنبوب الصدري.

    الكيلوس الصدري Chylothorax

    • وجود الكيلوس Chyle في الفراغ بين الغشاء البلوري.
    • السبب: جرح في القناة الصدرية thoracic duct بسبب: خبطة، ورم مثل ورم الغدد الليمفاوية، سبب غير معروف.
    • العلاج: النزح بالأنبوب الصدري، التدخل الجراحي، العلاج الكيميائي

    الارتشاح البلوري الروماتويدي

    • من الشائع حدوث التقيح الثانوي.
    • زيادة معدل انزيم إل دي اتش LDH، قلة المتمم complement، زيادة عامل الروماتويدي.
    • نسبة الجلوكوز في السائل البلوري: < 30مجم%
    • كريستالات الكوليستيرول: مميزة له

    كلمات بحثية:

    عن دكتورة هاجر غنيم

    مشاركة