التهابات الجهاز التنفسي

الالتهاب الرئوي Pneumonia

سنتعرف في هذا الموضوع على اسباب الالتهاب الرئوي وكيفية علاجه.

- المرض: الالتهاب الرئوي - ذات الرئة Pneumonia.

- التعريف بالمرض: هو التهاب حاد في أنسجة الرئة غالباً نتيجة عدوى.

- أنواع تصنيف المرض: يمكن تصنيف المرض بثلاث طرق:

  1. تصنيف تشريحي
  2. تصنيف سببي
  3. تصنيف اكلينيكي

التصنيف التشريحي:

  1. الالتهاب الرئوي الفصي: الاكثر انتشاراً
    • يشمل التهاب فص او اثنين من الرئة
    • السبب الاشهر لها العدوى بالبكتيريا العقدية (السبحية) الرئوية Streptococcus pneumoniae pneumococcus.
  2. الالتهاب الرئوي الشعبي:
    • رقعي ، متعدد البؤر ، يتضمن إصابة كلا الرئتين
    • يتسبب به العدوى ب:
      • البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus: غالبا تسبب في الالتهاب الرئوي بعد نزلات البرد.
      • المستدمية النزلية Haemophilus influenzae - الكلبسيلة الرئوية Klebsiella pneumoniae
    • عادة مايحدث نتيجة التهاب القصبات الهوائية بعكس الالتهاب الرئوي الفصي فيصيب الرئة السليمة.

 

الالتهاب الرئوي Pneumonia

 

التصنيف السببي (أسباب مرض الألتهاب الرئوي):

  • الالتهاب الرئوي المعدي:
    • الالتهاب الرئوي المعدي البكتيري:
      • البكتيريا المكورة إيجابية الجرام :
        • البكتيريا العقدية (السبحية) الرئوية Streptococcus pneumoniae pneumococcus: السبب الأشهر للاصابة بالالتهاب الرئوي.
        • البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus: السبب الاشهر للاصابة بالالتهاب الرئوي لدى كبار السن ومنخفضي المناعة
      • البكتيريا العصوية سلبية الجرام :
        • الزائفة (سودوموناس) Pseudomonas، هيموفيلس انفلونزا، ايشريشيا كولاي، كليبسيللا.
      • الالتهاب الرئوي اللانمطي: (يحدث نتيجة الاصابة بالميكروبات منزوعة الجدار الخلوي):
        • ميوكوبلازما ، كوكسيللا، ليجيونيللا، كلاميديا
      • البكتيريا اللاهوائية: بببتوكوكس ، بكتيرويد
      • السل: يعد السل من اسباب الاصابة بالالتهاب الرئوي، لكنه يعتبر منفصلا عن بقية الانواع نتيجة اختلاف الاعراض الناتجة وطريقة العلاج.
    • الالتهاب الرئوي المعدي اللابكتيري:
      • الفيروسي: الانفلونزا، الحصبة، ايبشتاين بار فيرس Epstein-Barr Virusc, الفيروس المضخم للخلايا Cytomegalovirus CMV، الهربس البسيط، كوكساكي coxsackie, فيروس كورونا coronavirus.
      • الفطري: المتكيسة الرئوية الجؤجؤية pneumocystis carinii، هيستوبلازموزيس، اسبرجيلوزيس، كانديدا.
      • الطفيلي: التوكسوبلازما.
  • الالتهاب الرئوي الغير معدي:
    • الالتهاب الرئوي الكيميائي: غازات الحرب، أو استنشاق المواد الزيتية داخل الرئة.
    • الالتهاب الرئوي الفيزيائي: نتيجة المعالجة بالاشعاع على الصدر.
    • أمراض المناعة: الالتهاب الرئوي الذئبي.

التصنيف الالكينيكي:

  1. الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع Community acquired pneumonia:
    • يتسبب فيه العدوى ب:
      • البكتيريا العقدية (السبحية) الرئوية Streptococcus pneumoniae pneumococcus: السبب الأشهر للاصابة به (80%).
      • المستدمية النزلية Haemophilus influenzae .
      • البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus: غالبا تسبب في الالتهاب الرئوي بعد نزلات البرد.
      • الالتهاب الرئوي اللانمطي: (يحدث نتيجة الاصابة بالميوكوبلازما ، كوكسيللا، ليجيونيللا أو كلاميديا).
      • الفيروسات.
      • كليبسيللا في مدمني الكحول.
    • يتم تحديد شدة هذا النوع من المرض وبالتالي علاجه من خلال معيار كورب-65 CURB65 criteria:
      • C Confusion0: التشوش الذهني (قلة درجة الوعي) (abbreviated mental test score => 8/10)
      • U Urea: يوريا أقل من 7 ميلي مول/لتر
      • R Respiratory rate: معدل التنفس (R) أكثر من أو يساوي 30.
      • B Blood pressure: ضغط الدم الانقباضي SBP أقل من 90 ميليمتر زئبقي، الانبساطي DBP أقل من 60 ميليمتر زئبقي
      • العمرأكبر من او يساوي 65
      • المريض الذي به 3  من ال 5 خصائص التي بالاعلى يعتبر انه مصاب التهاب رئوي عنيف ويحتاج الى علاج خاص ويجب حجزه بالمستشفى.
  2. الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى Hospital-Acquired (Nosocomial) Pneumonia:
    • يحدث بعد دخول المريض المستشفى بيومين ويعتمد تحديد سبب الاصابه وبالتالي علاج هذا النوع على:
      • توقيت حدوث الالتهاب الرئوي للمريض وهو في المستشفى حيث يتوقف نوع الميكروب المسبب على توقيت الحدوث وبالتالي العلاج:
        • حديث: دخل المستشفى منذ أقل من 5 أيام.
        • متأخر: دخل المستشفى منذ أكثر من 5 أيام.
      • مكان الاقامة بالمستشفى (عناية مركزه ام لا – تنفس صناعي ام لا)
    • الميكروب المسبب (يعتمد على توقيت الحدوث):
      • توقيت الحدوث حديث: البكتيريا العصوية سلبية الجرام: سودوموناس، كليبسيللا، هيموفيلس انفلونزا.
      • توقيت الحدوث متأخر: البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus.
      • الميكروبات اللانمطية: ليجونيللا (من الممكن ان تتواجد في نظام تكييف الهواء)
    • أكثر من 90% من الالتهاب الرئوي المكتسب نتيجة التنفس الصناعي ( الميكانيكي) في العناية المركزة.
    • هناك نوعان من الالتهاب الرئوي يتم التعامل مع                        هما ومعالجتهما كالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى:
      • الالتهاب الرئوي المصاحب للتنفس الصناعي Ventilator-Acquired Pneumonia VAP
      • الالتهاب الرئوي المصاحب للرعاية الصحية Healthcare-Associated Pneumonia
    • يتم تحديد شدة هذا النوع من المرض اذا كان المريض على جهاز التنفس الصناعي من خلال معيار سيبس CPIS معيار (معيار عدوى الرئة الاكلينيكي Clinical Pulmonary Infection Score):
      • الحرارة
      • عدد كرات الدم البيضاء
      • افرازات القصبه الهوائيه
      • تأكسجين الدم
      • الأشعة السينية للرئة
      • مزرعة البصاق من انبوبة القصبة الهوائية

- العوامل المهيئه لحدوث المرض:

  • قلة او عدم القدرة على الكحه.
  • الكحول والتدخين
  • المرضى ذوي المناعة المنخفضة: مرضى السكر, الفشل الكلوي, …
  • وجود مرض رئوي: مثل الالتهاب الرئوي الانسدادي المزمن COPD، مرض توسع القصبات Bronchiectasis، سرطان القصبات الهوائية.
  • استئصال الطحال

- مراحل المرض الباثولوجيه:

  1. مرحلة الاحتقان: احتقان الأوعية بدون حدوث ارتشاح في الحويصلات الرئوية.
  2. مرجلة التكبد الأحمر: وفيها يحدث ارتشاح داخل الحويصلات الرئوية خصوصا بكرات الدم الحمراء.
  3. مرحلة التكبد الرمادي: ارتشاح داخل الحويصلات خاصة بكرات الدم البيضاء مع قليل من كرات الدم الحمراء.
  4. مرحلة الشفاء (الانصراف): تمتص و تزال السوائل المرتشحة بخلايا الماكروفاج ( الخلايا البالعة) وانزيمات هضم البروتين.

– الصورة السريرية (الإكلينيكية):

- أعراض المرض:

  • أعراض حادة تشمل ( الحمى، الصداع، التوعك، فقدان الشهية )
  • كحة:
    • في البداية تكون جافة
    • ثم يظهر البلغم باللون البني الصدئ في مرحلة التكبد الأحمر
    • ويتحول إلى القوام المائي الخفيف في مرحلة الشفاء  (انصراف المرض.
  • صعوبة في التنفس: والتي تصل درجتها إلى حادة جدا أحيانا.
  • ألم في الصدر: نغز في الصدر نتيجة التهاب الغشاء البلوري.

- علامات المرض:

  • علامات عامة:
    • حمى: مع أو بدون رعشة.
    • تسارع ضربات القلب وزيادة معدل التنفس. ( معدل التنفس : معدل النبض = 2:1) بينما المعدل الطبيعي 4:1
    • قرح ( هربس) في الشفة: خاصة مع الالتهاب الرئوي بالبكتيريا الكروية الرئوية ( نيموكوكاي)
    • شحوب شديد في الوجه.
    • قد يحدث ازرقاق في الحالات الشديدة.
    • من الوارد حدوث الصفرة نتيجة تكسير خلايا الدم.
  • العلامات الموضعية: ( الأعراض الإكلينيكية للتصلد )
    • المعاينة Inspection:
      • شكل الصدر: في الغالب طبيعي ،وقد يحدث بروز أحادي الجانب في حالة حدوث ارتشاح بلوري.
      • الحركة التنفسية: تقل على الناحية المصابة.
    • الجس Palpation:
      • القصبة الهوائية: في المنتصف عادة
      • تزيد الاهتزازات الصوتية المحسوسة tactile vocal fremitus TVF على الفص المصاب.
    • القرع الفحصي Percussion: أصمي ( غير رنان) على الفص المصاب.
    • التسمع Auscultation:
      • سماع صوت تنفس قصبي على الفص المصاب.
      • طقطقة (الكراكر) : خشخشه خفيفة عند الاستنشاق في بداية حدوث المرض، تزداد في شدتها مع اشتداد المرض ( مرحلة التكبد الاحمر والرمادي)

- مضاعفات المرض:

  • مضاعفات عامة:
    • التعفن ( اتسمم )الدموي ، وقد تحدث صددمة نتيجة هذا التعفن.
    • التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية
    • التهاب الأغشية السحائية.
    • فشل متعدد في الأعضاء.
  • مضاعفات في الغشاء البلوري:
    • التهاب الغشاء البلوري.
    • الارتشاح البلوري.
    • تجمع صديدي في الفراغ البلوري.
  • مضاعفات رئوية:
    • خراج رئوي.
    • توسع القصبات الهوئية.
    • فشل في التنفس في حالات الالتهاب العنيفة.
    • التهاب رئوي غير مستجيب للعلاج نتيجة:
      • علاج غير ملائم
      • الميكروبات اللانمطية.
      • المرضى ذوي المناعة المنخفضة.
      • وجود مرض سابق في الرئة، مثل سرطان الرئة

- الفحوصات:

  1. أشعة عادية على الصدر:
    • الاتهاب الرئوي الفصي: منطقة متجانسة العتامة محدودة بالمنطقة المصابة.
    • الالتهاب القصبي الرئوي: بقع ( رقع ) وظلال منتشرة على الرئتين.
    • الالتهاب الرئوي الخلالي : ( مثل الفيروسي) تظهر في شكل ظل شبكي.
    • علامات المضاعفات في التصوير الاشعاعي: خراج الصدر، والارتشاح البلوري.
  2. الكشف عن الميكروب المسبب:
    1. فحص البلغم:
      • اختبار الزراعة والحساسية للميكروب: صبغة جرام وغيرها من الصبغات الخاصة مثل الزيل نلسون في حالات السل.
      • التحليل الميكروسكوبي: لمعرفة اذا كانت العدوى في الجهاز التنفسي العلوي (عدوى القصبة الهوائية والشعب الهوائية) أو السفلي (عدوى والتهاب الرئة):
        • الخلايا الطلائية الحرشفية: ( المبطنة للتجويف الفمي ): في الالتهاب الرئوي: عددهم اقل من 10 خلايا حرشفية/ في القوة الميكروسكوبية المنخفضة, (وجود أكثر من 25 خلية طلائية حرشفية/في القوة الميكروسكوبية المنخفضة يشير الى ان العينة اختلطت بافرازات من الفم)
        • الماكروفاج ( الخلايا البالعة): منشأ هذه الخلايا هو الجزء السفلي ( الطرفي) للرئة, ولذلك وجود هذا النوع من الخلايا بغض النظر عن العدد تدل على أن العينة من الجهاز التنفسي السفلي.
        • كرات الدم البيضاء ( العدلات): >25 خلية/ بالقوة الميكروسكوبية المنخفضة تدل على وجود عدوى.
    2. الفحوصات الاجتياحية ( الجراحية) Invasive:
      • اختبار مزرعة وحساسية للمضادات الحيوية للسائل البلوري.
      • سحب (شفط) عينة من القصبة الهوائية
      • منظار القصبات الهوائية مع غسيل الحويصلات والقصبات الهوائية لأخذ عينة منها لتحديد نوع الميكروب بها.
      • خزعة رئوية (اخذ عينة من الرئة)
  3. تحليل الدم:
    • كرات الدم البيضاء: زيادة تلك الكرات.
    • زيادة معدل الترسيب.
    • الاليكتروليت: نقص الصوديوم في حالة ميكروب الليجونيلا.
    • اختبارات وظائف الكلى.
    • مزرعة للدم: البكتيريا الرئوية الكروية ( نيموكوكاي) تظهر في 30 % من الحالات.
  4. غازات الدم الشريانية: في حالات الالتهاب الرئوي العنيف: التشبع الاكسجيني<60 مللي زئبق ، نسبة التشبع بثاني أكسيد الكربون> 50 مللي زئبق.

- علاج المرض:

  1. علاج ضد الميكروب المسبب بالمضادات الحيوية:
    • الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: يتم تحديد نوع العلاج حسب شدة المرض على معيار كورب-65:
      • المرض الخفيف والمتوسط وبدون وجود مرض اخر او نقص في تأكسج الدم: يتم علاجه ب
        • اموكسيسلين فموي
        • يتم اضافة مضاد حيوي من عائلة الماكروليد مثل الكلاريثروميسين لو تم حجز المريض داخل مستشفى
        • في حالة التحسس ضد البنسيلين يتم استخدام: الدوكسيسيكلين او الكلاريثروميسين
        • في حالة احتمالية العدوى بالبكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus مثل الالتهاب الرئوي بعد الانفلونزا: يتم اضافة الفلوكلوكساسيلين
        • في حالة احتمالية العدوى بالميكروبات اللانمطية (الالتهاب الرئوي اللانمطي): يتم استخدام: الكلاريثروميسين
      • المرض العنيف او مع وجود مرض اخر او نقص في تأكسج الدم: يتم علاجه ب
        • اموكسيسيلين+كلافيولينيك من خلال الحقن الوريدي بالاضافه للكلاريثروميسين
        • أو سيفيوروكزيم بالاضافه للكلاريثروميسين
        • أو سيفوتاكسيم بالاضافه للكلاريثروميسين
        • أو بنزيل بنيسيللين من خلال الحقن الوريدي بالاضافه للكلاريثروميسين
        • أو بنزيل بنيسيللين بالاضافه للدوكسيسيكلين
      • في حالة احتمالية العدوى بالسودوموناس (الزائفة) مثل ادمان الكحول ,ضعف المناعة والتهاب الشعب الهوائية المزمن: يتم استخدام واحد او اثنان (من مجموعتين مختلفتين) من المضادات الفعالة ضد السودوموناس:
        • الفلوروكوينولون مثل الليفوفلوكساسين
        • الكاربابينيمات مثل الإيميبينيم والميروبينم
        • الأمينوجليكوزيد مثل الجنتاميسين
        • الجيل الرابع من السيفالوسبورين مثل السيفيبيم والسيفبيروم
        • سيفتازيديم
        • بيبيراسيلين / تازوباكتام
    • الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى: يتوقف نوع الميكروب المسبب وبالتالي العلاج على توقيت حدوث الالتهاب الرئوي للمريض وهو في المستشفى:

      • حديث: دخل المستشفى منذ أقل من 5 أيام وبدون وجود مرض اخر:
        • يتم استخدام واحد من المضادات الفعالة ضد السودوموناس:
          • الفلوروكوينولون مثل الليفوفلوكساسين
          • الكاربابينيمات مثل الإيميبينيم والميروبينم
          • الأمينوجليكوزيد مثل الجنتاميسين
          • الجيل الرابع من السيفالوسبورين مثل السيفيبيم والسيفبيروم
          • سيفتازيديم
          • بيبيراسيلين / تازوباكتام
      • متأخر: دخل المستشفى منذ أكثر من 5 أيام:
        • يتم استخدام اثنان (من مجموعتين مختلفتين) من المضادات الفعالة ضد السودوموناس:
          • الفلوروكوينولون مثل الليفوفلوكساسين
          • الكاربابينيمات مثل الإيميبينيم والميروبينم
          • الأمينوجليكوزيد مثل الجنتاميسين
          • الجيل الرابع من السيفالوسبورين مثل السيفيبيم والسيفبيروم
          • سيفتازيديم
          • بيبيراسيلين / تازوباكتام
        • بالاضافه لمضاد حيوي فعال ضد الكتيريا المقاومة للميثيسيلين: مثل  الفانكوميسين أو اللينيزوليد.
        • في حالة اذ كان المريض على جهاز التنفس الصناعي يتم اضافة مضاد حيوي من عائلة الماكروليد مثل الكلاريثروميسين
  2. العلاج التدعيمي:
    • استبدال السوائل والالكتيروليت المفقودة.
    • التغذية من خلال الحقن الوريدي في حالات المرض العنيفة.
    • التدعيم القلبي: في حالة انخفاض الضغط النورادرينالين، الدوبامين, الدبيوتامين.
    • التدعيم التنفسي:
      • أكسجين.
      • التنفسي الميكانيكي، في حال وصول نسبة الاكسجين لاقل من 60 % أو ثاني أكسيد الكربون أكثر من 50 %.
      • موسعات الشعب الهوائية ومسيلات وطاردات البلغم.
      • العلاج الطبيعي المساعد للصدر.
  3. علاج الاعراض: المسكنات وخافضات الحرارة مثل: الباراسيتامول.

الكتاب:

دكتورة هاجر غنيم – دكتور علي يوسف

مراجعة:

دكتور علي يوسف

الوسوم

دكتور علي يوسف

دكتور قلب وأوعية دموية وقسطرة القلب التشخيصية والعلاجية.

مقالات ذات صلة

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني.

هذا الموقع يستخدم Akismet للحدّ من التعليقات المزعجة والغير مرغوبة. تعرّف على كيفية معالجة بيانات تعليقك.