التهابات الجهاز التنفسي

الالتهاب الرئوي Pneumonia

سنتعرف في هذا الموضوع على اسباب الالتهاب الرئوي وكيفية علاجه.

– المرض: الالتهاب الرئوي – ذات الرئة Pneumonia.

– التعريف بالمرض: هو التهاب حاد في أنسجة الرئة غالباً نتيجة عدوى.

– أنواع تصنيف المرض: يمكن تصنيف المرض بثلاث طرق:

  1. تصنيف تشريحي
  2. تصنيف سببي
  3. تصنيف اكلينيكي

التصنيف التشريحي:

  1. الالتهاب الرئوي الفصي: الاكثر انتشاراً
    • يشمل التهاب فص او اثنين من الرئة
    • السبب الاشهر لها العدوى بالبكتيريا العقدية (السبحية) الرئوية Streptococcus pneumoniae pneumococcus.
  2. الالتهاب الرئوي الشعبي:
    • رقعي ، متعدد البؤر ، يتضمن إصابة كلا الرئتين
    • يتسبب به العدوى ب:
      • البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus: غالبا تسبب في الالتهاب الرئوي بعد نزلات البرد.
      • المستدمية النزلية Haemophilus influenzae – الكلبسيلة الرئوية Klebsiella pneumoniae
    • عادة مايحدث نتيجة التهاب القصبات الهوائية بعكس الالتهاب الرئوي الفصي فيصيب الرئة السليمة.

 

الالتهاب الرئوي Pneumonia

 

التصنيف السببي (أسباب مرض الألتهاب الرئوي):

  • الالتهاب الرئوي المعدي:
    • الالتهاب الرئوي المعدي البكتيري:
      • البكتيريا المكورة إيجابية الجرام :
        • البكتيريا العقدية (السبحية) الرئوية Streptococcus pneumoniae pneumococcus: السبب الأشهر للاصابة بالالتهاب الرئوي.
        • البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus: السبب الاشهر للاصابة بالالتهاب الرئوي لدى كبار السن ومنخفضي المناعة
      • البكتيريا العصوية سلبية الجرام :
        • الزائفة (سودوموناس) Pseudomonas، هيموفيلس انفلونزا، ايشريشيا كولاي، كليبسيللا.
      • الالتهاب الرئوي اللانمطي: (يحدث نتيجة الاصابة بالميكروبات منزوعة الجدار الخلوي):
        • ميوكوبلازما ، كوكسيللا، ليجيونيللا، كلاميديا
      • البكتيريا اللاهوائية: بببتوكوكس ، بكتيرويد
      • السل: يعد السل من اسباب الاصابة بالالتهاب الرئوي، لكنه يعتبر منفصلا عن بقية الانواع نتيجة اختلاف الاعراض الناتجة وطريقة العلاج.
    • الالتهاب الرئوي المعدي اللابكتيري:
      • الفيروسي: الانفلونزا، الحصبة، ايبشتاين بار فيرس Epstein-Barr Virusc, الفيروس المضخم للخلايا Cytomegalovirus CMV، الهربس البسيط، كوكساكي coxsackie, فيروس كورونا coronavirus.
      • الفطري: المتكيسة الرئوية الجؤجؤية pneumocystis carinii، هيستوبلازموزيس، اسبرجيلوزيس، كانديدا.
      • الطفيلي: التوكسوبلازما.
  • الالتهاب الرئوي الغير معدي:
    • الالتهاب الرئوي الكيميائي: غازات الحرب، أو استنشاق المواد الزيتية داخل الرئة.
    • الالتهاب الرئوي الفيزيائي: نتيجة المعالجة بالاشعاع على الصدر.
    • أمراض المناعة: الالتهاب الرئوي الذئبي.

التصنيف الالكينيكي:

  1. الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع Community acquired pneumonia:
    • يتسبب فيه العدوى ب:
      • البكتيريا العقدية (السبحية) الرئوية Streptococcus pneumoniae pneumococcus: السبب الأشهر للاصابة به (80%).
      • المستدمية النزلية Haemophilus influenzae .
      • البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus: غالبا تسبب في الالتهاب الرئوي بعد نزلات البرد.
      • الالتهاب الرئوي اللانمطي: (يحدث نتيجة الاصابة بالميوكوبلازما ، كوكسيللا، ليجيونيللا أو كلاميديا).
      • الفيروسات.
      • كليبسيللا في مدمني الكحول.
    • يتم تحديد شدة هذا النوع من المرض وبالتالي علاجه من خلال معيار كورب-65 CURB65 criteria:
      • C Confusion0: التشوش الذهني (قلة درجة الوعي) (abbreviated mental test score => 8/10)
      • U Urea: يوريا أقل من 7 ميلي مول/لتر
      • R Respiratory rate: معدل التنفس (R) أكثر من أو يساوي 30.
      • B Blood pressure: ضغط الدم الانقباضي SBP أقل من 90 ميليمتر زئبقي، الانبساطي DBP أقل من 60 ميليمتر زئبقي
      • العمرأكبر من او يساوي 65
      • المريض الذي به 3  من ال 5 خصائص التي بالاعلى يعتبر انه مصاب التهاب رئوي عنيف ويحتاج الى علاج خاص ويجب حجزه بالمستشفى.
  2. الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى Hospital-Acquired (Nosocomial) Pneumonia:
    • يحدث بعد دخول المريض المستشفى بيومين ويعتمد تحديد سبب الاصابه وبالتالي علاج هذا النوع على:
      • توقيت حدوث الالتهاب الرئوي للمريض وهو في المستشفى حيث يتوقف نوع الميكروب المسبب على توقيت الحدوث وبالتالي العلاج:
        • حديث: دخل المستشفى منذ أقل من 5 أيام.
        • متأخر: دخل المستشفى منذ أكثر من 5 أيام.
      • مكان الاقامة بالمستشفى (عناية مركزه ام لا – تنفس صناعي ام لا)
    • الميكروب المسبب (يعتمد على توقيت الحدوث):
      • توقيت الحدوث حديث: البكتيريا العصوية سلبية الجرام: سودوموناس، كليبسيللا، هيموفيلس انفلونزا.
      • توقيت الحدوث متأخر: البكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus.
      • الميكروبات اللانمطية: ليجونيللا (من الممكن ان تتواجد في نظام تكييف الهواء)
    • أكثر من 90% من الالتهاب الرئوي المكتسب نتيجة التنفس الصناعي ( الميكانيكي) في العناية المركزة.
    • هناك نوعان من الالتهاب الرئوي يتم التعامل مع                        هما ومعالجتهما كالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى:
      • الالتهاب الرئوي المصاحب للتنفس الصناعي Ventilator-Acquired Pneumonia VAP
      • الالتهاب الرئوي المصاحب للرعاية الصحية Healthcare-Associated Pneumonia
    • يتم تحديد شدة هذا النوع من المرض اذا كان المريض على جهاز التنفس الصناعي من خلال معيار سيبس CPIS معيار (معيار عدوى الرئة الاكلينيكي Clinical Pulmonary Infection Score):
      • الحرارة
      • عدد كرات الدم البيضاء
      • افرازات القصبه الهوائيه
      • تأكسجين الدم
      • الأشعة السينية للرئة
      • مزرعة البصاق من انبوبة القصبة الهوائية

– العوامل المهيئه لحدوث المرض:

  • قلة او عدم القدرة على الكحه.
  • الكحول والتدخين
  • المرضى ذوي المناعة المنخفضة: مرضى السكر, الفشل الكلوي, …
  • وجود مرض رئوي: مثل الالتهاب الرئوي الانسدادي المزمن COPD، مرض توسع القصبات Bronchiectasis، سرطان القصبات الهوائية.
  • استئصال الطحال

– مراحل المرض الباثولوجيه:

  1. مرحلة الاحتقان: احتقان الأوعية بدون حدوث ارتشاح في الحويصلات الرئوية.
  2. مرجلة التكبد الأحمر: وفيها يحدث ارتشاح داخل الحويصلات الرئوية خصوصا بكرات الدم الحمراء.
  3. مرحلة التكبد الرمادي: ارتشاح داخل الحويصلات خاصة بكرات الدم البيضاء مع قليل من كرات الدم الحمراء.
  4. مرحلة الشفاء (الانصراف): تمتص و تزال السوائل المرتشحة بخلايا الماكروفاج ( الخلايا البالعة) وانزيمات هضم البروتين.

– الصورة السريرية (الإكلينيكية):

– أعراض المرض:

  • أعراض حادة تشمل ( الحمى، الصداع، التوعك، فقدان الشهية )
  • كحة:
    • في البداية تكون جافة
    • ثم يظهر البلغم باللون البني الصدئ في مرحلة التكبد الأحمر
    • ويتحول إلى القوام المائي الخفيف في مرحلة الشفاء  (انصراف المرض.
  • صعوبة في التنفس: والتي تصل درجتها إلى حادة جدا أحيانا.
  • ألم في الصدر: نغز في الصدر نتيجة التهاب الغشاء البلوري.

– علامات المرض:

  • علامات عامة:
    • حمى: مع أو بدون رعشة.
    • تسارع ضربات القلب وزيادة معدل التنفس. ( معدل التنفس : معدل النبض = 2:1) بينما المعدل الطبيعي 4:1
    • قرح ( هربس) في الشفة: خاصة مع الالتهاب الرئوي بالبكتيريا الكروية الرئوية ( نيموكوكاي)
    • شحوب شديد في الوجه.
    • قد يحدث ازرقاق في الحالات الشديدة.
    • من الوارد حدوث الصفرة نتيجة تكسير خلايا الدم.
  • العلامات الموضعية: ( الأعراض الإكلينيكية للتصلد )
    • المعاينة Inspection:
      • شكل الصدر: في الغالب طبيعي ،وقد يحدث بروز أحادي الجانب في حالة حدوث ارتشاح بلوري.
      • الحركة التنفسية: تقل على الناحية المصابة.
    • الجس Palpation:
      • القصبة الهوائية: في المنتصف عادة
      • تزيد الاهتزازات الصوتية المحسوسة tactile vocal fremitus TVF على الفص المصاب.
    • القرع الفحصي Percussion: أصمي ( غير رنان) على الفص المصاب.
    • التسمع Auscultation:
      • سماع صوت تنفس قصبي على الفص المصاب.
      • طقطقة (الكراكر) : خشخشه خفيفة عند الاستنشاق في بداية حدوث المرض، تزداد في شدتها مع اشتداد المرض ( مرحلة التكبد الاحمر والرمادي)

– مضاعفات المرض:

  • مضاعفات عامة:
    • التعفن ( اتسمم )الدموي ، وقد تحدث صددمة نتيجة هذا التعفن.
    • التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية
    • التهاب الأغشية السحائية.
    • فشل متعدد في الأعضاء.
  • مضاعفات في الغشاء البلوري:
    • التهاب الغشاء البلوري.
    • الارتشاح البلوري.
    • تجمع صديدي في الفراغ البلوري.
  • مضاعفات رئوية:
    • خراج رئوي.
    • توسع القصبات الهوئية.
    • فشل في التنفس في حالات الالتهاب العنيفة.
    • التهاب رئوي غير مستجيب للعلاج نتيجة:
      • علاج غير ملائم
      • الميكروبات اللانمطية.
      • المرضى ذوي المناعة المنخفضة.
      • وجود مرض سابق في الرئة، مثل سرطان الرئة

– الفحوصات:

  1. أشعة عادية على الصدر:
    • الاتهاب الرئوي الفصي: منطقة متجانسة العتامة محدودة بالمنطقة المصابة.
    • الالتهاب القصبي الرئوي: بقع ( رقع ) وظلال منتشرة على الرئتين.
    • الالتهاب الرئوي الخلالي : ( مثل الفيروسي) تظهر في شكل ظل شبكي.
    • علامات المضاعفات في التصوير الاشعاعي: خراج الصدر، والارتشاح البلوري.
  2. الكشف عن الميكروب المسبب:
    1. فحص البلغم:
      • اختبار الزراعة والحساسية للميكروب: صبغة جرام وغيرها من الصبغات الخاصة مثل الزيل نلسون في حالات السل.
      • التحليل الميكروسكوبي: لمعرفة اذا كانت العدوى في الجهاز التنفسي العلوي (عدوى القصبة الهوائية والشعب الهوائية) أو السفلي (عدوى والتهاب الرئة):
        • الخلايا الطلائية الحرشفية: ( المبطنة للتجويف الفمي ): في الالتهاب الرئوي: عددهم اقل من 10 خلايا حرشفية/ في القوة الميكروسكوبية المنخفضة, (وجود أكثر من 25 خلية طلائية حرشفية/في القوة الميكروسكوبية المنخفضة يشير الى ان العينة اختلطت بافرازات من الفم)
        • الماكروفاج ( الخلايا البالعة): منشأ هذه الخلايا هو الجزء السفلي ( الطرفي) للرئة, ولذلك وجود هذا النوع من الخلايا بغض النظر عن العدد تدل على أن العينة من الجهاز التنفسي السفلي.
        • كرات الدم البيضاء ( العدلات): >25 خلية/ بالقوة الميكروسكوبية المنخفضة تدل على وجود عدوى.
    2. الفحوصات الاجتياحية ( الجراحية) Invasive:
      • اختبار مزرعة وحساسية للمضادات الحيوية للسائل البلوري.
      • سحب (شفط) عينة من القصبة الهوائية
      • منظار القصبات الهوائية مع غسيل الحويصلات والقصبات الهوائية لأخذ عينة منها لتحديد نوع الميكروب بها.
      • خزعة رئوية (اخذ عينة من الرئة)
  3. تحليل الدم:
    • كرات الدم البيضاء: زيادة تلك الكرات.
    • زيادة معدل الترسيب.
    • الاليكتروليت: نقص الصوديوم في حالة ميكروب الليجونيلا.
    • اختبارات وظائف الكلى.
    • مزرعة للدم: البكتيريا الرئوية الكروية ( نيموكوكاي) تظهر في 30 % من الحالات.
  4. غازات الدم الشريانية: في حالات الالتهاب الرئوي العنيف: التشبع الاكسجيني<60 مللي زئبق ، نسبة التشبع بثاني أكسيد الكربون> 50 مللي زئبق.

– علاج المرض:

  1. علاج ضد الميكروب المسبب بالمضادات الحيوية:
    • الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: يتم تحديد نوع العلاج حسب شدة المرض على معيار كورب-65:
      • المرض الخفيف والمتوسط وبدون وجود مرض اخر او نقص في تأكسج الدم: يتم علاجه ب
        • اموكسيسلين فموي
        • يتم اضافة مضاد حيوي من عائلة الماكروليد مثل الكلاريثروميسين لو تم حجز المريض داخل مستشفى
        • في حالة التحسس ضد البنسيلين يتم استخدام: الدوكسيسيكلين او الكلاريثروميسين
        • في حالة احتمالية العدوى بالبكتيريا العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus مثل الالتهاب الرئوي بعد الانفلونزا: يتم اضافة الفلوكلوكساسيلين
        • في حالة احتمالية العدوى بالميكروبات اللانمطية (الالتهاب الرئوي اللانمطي): يتم استخدام: الكلاريثروميسين
      • المرض العنيف او مع وجود مرض اخر او نقص في تأكسج الدم: يتم علاجه ب
        • اموكسيسيلين+كلافيولينيك من خلال الحقن الوريدي بالاضافه للكلاريثروميسين
        • أو سيفيوروكزيم بالاضافه للكلاريثروميسين
        • أو سيفوتاكسيم بالاضافه للكلاريثروميسين
        • أو بنزيل بنيسيللين من خلال الحقن الوريدي بالاضافه للكلاريثروميسين
        • أو بنزيل بنيسيللين بالاضافه للدوكسيسيكلين
      • في حالة احتمالية العدوى بالسودوموناس (الزائفة) مثل ادمان الكحول ,ضعف المناعة والتهاب الشعب الهوائية المزمن: يتم استخدام واحد او اثنان (من مجموعتين مختلفتين) من المضادات الفعالة ضد السودوموناس:
        • الفلوروكوينولون مثل الليفوفلوكساسين
        • الكاربابينيمات مثل الإيميبينيم والميروبينم
        • الأمينوجليكوزيد مثل الجنتاميسين
        • الجيل الرابع من السيفالوسبورين مثل السيفيبيم والسيفبيروم
        • سيفتازيديم
        • بيبيراسيلين / تازوباكتام
    • الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى: يتوقف نوع الميكروب المسبب وبالتالي العلاج على توقيت حدوث الالتهاب الرئوي للمريض وهو في المستشفى:
      • حديث: دخل المستشفى منذ أقل من 5 أيام وبدون وجود مرض اخر:
        • يتم استخدام واحد من المضادات الفعالة ضد السودوموناس:
          • الفلوروكوينولون مثل الليفوفلوكساسين
          • الكاربابينيمات مثل الإيميبينيم والميروبينم
          • الأمينوجليكوزيد مثل الجنتاميسين
          • الجيل الرابع من السيفالوسبورين مثل السيفيبيم والسيفبيروم
          • سيفتازيديم
          • بيبيراسيلين / تازوباكتام
      • متأخر: دخل المستشفى منذ أكثر من 5 أيام:
        • يتم استخدام اثنان (من مجموعتين مختلفتين) من المضادات الفعالة ضد السودوموناس:
          • الفلوروكوينولون مثل الليفوفلوكساسين
          • الكاربابينيمات مثل الإيميبينيم والميروبينم
          • الأمينوجليكوزيد مثل الجنتاميسين
          • الجيل الرابع من السيفالوسبورين مثل السيفيبيم والسيفبيروم
          • سيفتازيديم
          • بيبيراسيلين / تازوباكتام
        • بالاضافه لمضاد حيوي فعال ضد الكتيريا المقاومة للميثيسيلين: مثل  الفانكوميسين أو اللينيزوليد.
        • في حالة اذ كان المريض على جهاز التنفس الصناعي يتم اضافة مضاد حيوي من عائلة الماكروليد مثل الكلاريثروميسين
  2. العلاج التدعيمي:
    • استبدال السوائل والالكتيروليت المفقودة.
    • التغذية من خلال الحقن الوريدي في حالات المرض العنيفة.
    • التدعيم القلبي: في حالة انخفاض الضغط النورادرينالين، الدوبامين, الدبيوتامين.
    • التدعيم التنفسي:
      • أكسجين.
      • التنفسي الميكانيكي، في حال وصول نسبة الاكسجين لاقل من 60 % أو ثاني أكسيد الكربون أكثر من 50 %.
      • موسعات الشعب الهوائية ومسيلات وطاردات البلغم.
      • العلاج الطبيعي المساعد للصدر.
  3. علاج الاعراض: المسكنات وخافضات الحرارة مثل: الباراسيتامول.

الكتاب:

دكتورة هاجر غنيم – دكتور علي يوسف

مراجعة:

دكتور علي يوسف

كلمات بحثية:

دكتور علي يوسف

دكتور قلب وأوعية دموية .. للأستفسارات في تخصص القلب والأوعية الدموية يمكن التواصل عبر شبكات التواصل الأجتماعي.

مقالات ذات صلة

اترك رد