استرواح الصدر Pneumothorax

سنتعرف في هذا الموضوع على اسباب  استرواح الصدر وكيفية علاجه.

- المرض: استرواح الصدر - الريح الصدرية Pneumothorax.

- التعريف بالمرض: وجود هواء في الفراغ البلوري (هواء حول الرئة, بين الرئة والقفص الصدري).

- أنواع المرض (التصنيف بحسب السبب):

1. تلقائي spontaneous:

• أولي Primary: يحدث تلقائيا بدون وجود مرض رئوي سابق
  • الأشخاص طوال القامة صغار السن هم الأكثر عرضه لهذا النوع، يعتقد أن السبب وراء ذلك هو انفجار الفقاعات تحت الغشاء البلوري في الجزء العلوي من الرئة استجابة لارتفاغ الضغط السلبي داخل الفراغ البلوري.
  • التاريخ المرضي للعائلة والتدخين من العوامل المهمة احيانا.
• ثانوي Secondary: يحدث كمضاعفة لمرض رئوي حالي ، على سبيل المثال :
  • أمراض ضيق الممرات الهوائية: الانسداد المزمن في الرئة COPD، الربو العنيف
  • انفجار تجويف سُلي أو خراج رئوي تحت البلورة.
  • الأمراض الرئوية الخلالية ( أمراض الأنسجة الخلالية الرئوية): داء الساركويدية (اللحمانية/الغرناوية) sarcoidosis، التليف الرئوي الخلالي.

1. الجرحي traumatic:

• علاجي المنشأ Iatrogenic: (نتيجة المعالجة الطبية) , كتبعة لبعض الإجراءات العلاجية مثل البزل الصدري ، أو الخزعة biopsy البلورية (اخذ عينة بلورية) ، استخدام المنظار الشعبي الصلب ، التنفس الإصطناعي ( الآلي )
• الجروح النافذة أو الجروح الراضة.
• فرصة حدوثها اقل من الاسترواح الصدري التلقائي.

- أنواع المرض (التصنيف بحسب الطبيعة الباثولوجية):

1. الاسترواح الصدري المغلق:

• هواء في الفراغ البلوري غير متصل بالهواء الخارجي ناتج عن انفجار فقاعة هوائية داخل الرئة.
• ارتفاع طفيف في الضغط البلوري، يتبدد ذلك الهواء تلقائيا حيث يُمتص من الفراغ البلوري.

2. الاسترواح الصدري المفتوح :

• هواء في الفراغ البلوري متصل بالهواء الخارجي، مثال الاسترواح الناتج عن: الجروح الراضة.
• يسمح الشهيق بدخول الهواء الى الفراغ البلوري بينما يسمح الزفير بخروج الهواء من الفراغ البلوري الى القصبة الهوائية ، ولذلك يحدث ضغط خفيف على الرئة.

3. استرواح الصدر الضاغط:

• حالة مهددة للحياة (حالة طوارئ)
• وجود ناسور (ممر) رابط بين البلورة والقصبة الهوائية ذو صمام يسمح بحركة الهواء في اتجاه واحد ، حيث يدخل الهواء الى الفراغ البلوري في الشهيق ويفقد قدرته على الخروج خلال الزفير، يزداد الهواء الموجود في الفراغ البلوري مع مرور الوقت ، ومن ثم يزداد الضغط البلوري مما يؤدي الى انضغاط الرئة والأنسجة المجاورة.

– الصورة السريرية (الإكلينيكية):

- أعراض المرض:

• ألم بالصدر: ألم حاد في ناحية واحدة من الصدر.
• ضيق التنفس: يعتمد في حدته على الحالة المرضية الموجودة في الرئة التي تسببت في الاسترواح وكمية الهواء داخل الفراغ البلوري. (ضيق التنفس يكون عنيف في حالات الاسترواح الصدري الضاغط)
• كحة جافة
• حدوث صدمة Shock (هبوط في الدورة الدموية) في حالات الاسترواح الصدري الضاغط.

- علامات المرض:

• علامات عامة:
  • الاسترواح الصدري البسيط: تسارع ضربات القلب وزيادة معدل التنفس.
  • الاسترواح الصدري الضاغط: تسارع ضربات القلب، ازرقاق، انخفاض الضغط الدموي، تأزم في التنفس
• علامات موضعية: لاتوجد علامات مرضية في حالات الاسترواح الصدري الخفيف.
  • المعاينة Inspection:
    • شكل الصدر: بروز أحادي الجانب.
    • الحركة التنفسية: تقل على الناحية المصابة.
  • الجس Palpation:
    • القصبة الهوائية: تنحرف الى الناحية المقابلة في حالات الاسترواح الصدري الضاغط
    • تقل الاهتزازات الصوتية المحسوسة tactile vocal fremitus.
  • القرع الفحصي Percussion:
    • رنة قوية Hyperresonance على الناحية المصابة
    • رنين طبلي في حالات الاسترواح الصدري الضاغط.
  • التسمع Auscultation:
    • انخفاض او غياب الصوت الحوصلي. (غياب صوت التنفس الطبيعي أو انخفاضه)

- الفحوصات:

1. الاشعاعية:
   • أ-أشعة عادية على الصدر:
     • تميز الخط البلوري الحوصلي ، مع غياب علامات وجود الرئة خارج الخط. ( سواد قاتم)
     • رئة منضغطة.
     • هبوط في رباط الحجاب الحاجز.
     • يزداد عمق الزاوية الضلعية الحاجبية عند تجمع الهواء البلوري في الأجناب، لتحدث علامة الاخدود العميق .
     • انحراف الأنسجة الناصفة الى الناحية المقابلة.
     • الاسترواح الصدري الصغير يمكن رؤيته فقط في تصوير الأشعة أثناء الزفير.
   • ب- أشعة مقطعية

2. غازات الدم: انخفاض الاكسجين في الدم ، انخفاض ثاني أكسيد الكربون في الدم.
3. الضغط البلوري المانومتري،

• في حالات الاسترواح الصدري المفتوح: يزداد الضغط قليلا لكنه مازال اقل من ضغط الهواء الخارجي
• في حالات الاسترواح الصدري المغلق: الضغط البلوري الداخلي مساو تقريبا لضغط الهواء الخارجي
• في حالات الاسترواح الصدري الضاغط: الضغط البلوري الداخلي أعلى من ضغط الهواء الخارجي.

- الوقاية:

- العلاج : يعتمد على حدة الاسترواح الصدري وطبيعة المرض الموجود في الرئة.

• الاسترواح الصدري الصغير: ( أقل من 20% من النصف الصدري) يختفي تلقائيا بدون علاج، مجرد علاج للأعراض المصاحبة.
• الانبوب الضلعي chest tube: يوضع احدى طرفي الانبوب في الماء ويبدأ مص الهواء وتصريفه من داخل الفراغ البلوري حتى تتمدد الرئة .

المجتمع البريطاني الصدري The British Thoracic Society BTS اصدر توصيات وبروتوكلات لعلاج الاسترواح الصدري تضمنت:

1. تلقائي:

• أولي:
  • لو حجم الاسترواح الصدري صغير اقل من 20% (عرضه اقل من 2 سم) والمريض لا يعاني من صعوبة في التنفس, يمكن عدم حجز المريض في المستشفى والمتابعه الطبية فقط
  • غير ذلك يجب محاول بزل aspiration (امتصاص) ذلك الهواء.
  • لو البزل فشل يجب ان يوضع انبوب ضلعي chest tube
  • يجب نصح المريض بعدم التدخين لمنع الاصابة بالمرض مرة اخرى.

• ثانوي:
  • كل المرضى به يجب ان يتم حجزهم في المستشفى لمدة 24 ساعة على الاقل
  • لو عرض الاسترواح الصدري صغير جدا اقل من 1 سم ,يتم حجز المريض في المستشفى لمدة 24 ساعة ويتم اعطاءه اكسجين للتنفس.
  • لو عرض الاسترواح الصدري بين 1-2 سم:
    • يجب محاول بزل aspiration (امتصاص) ذلك الهواء.
    • لو البزل فشل يجب ان يوضع انبوب ضلعي chest tube
    • يجب نصح المريض بعدم التدخين لمنع الاصابة بالمرض مرة اخرى.
  • لو حجم الاسترواح الصدري اكبر من 20% (عرضه اكبر من 2 سم) و/أو المريض يعاني من صعوبة في التنفس,يجب ان يوضع انبوب ضلعي chest tube
  • في كل الحلات يجب على المريض تجنب الغوص الا بعد ازالة الغشاء البلوري الخاص بالرئتين جراحياً.

1. الجرحي:

• معظمها يتحسن بالمتابعة الطبية فقط, ولو تم الاحتياج لعلاج فيجب محاولة بزل الهواء
• المرضى المتصلون بتنفس صناعي آلي يجب وضع انبوب ضلعي chest tube وكذلك بعض المرضى بالانسداد المزمن في الرئة COPD.

- التشخيص التفريقى Differential Diagnosis:

أسباب ضيق التنفس المصاحبة بآلام الصدر الحادة.

الكتاب:

دكتورة هاجر غنيم – دكتور علي يوسف

مراجعة:

دكتور علي يوسف